Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V.

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Krank im Krankenhaus

Übermäßiger Antibiotikaeinsatz und mangelnde Hygiene in Krankenhäusern lassen „Superbakterien“ entstehen und machen Kliniken für Patienten zu einer Gefahrenquelle. Die Allianz stellte zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene ihren aktuellen Report „Krank im Krankenhaus“ (hier als PDF) zum Thema resistente Erreger am 20.09.2007 im Rahmen einer Pressekonferenz in Berlin vor.

Jeder zehnte Krankenhauspatient in Europa infiziert sich in der Klinik. Jedes Jahr erkranken drei Millionen Menschen an so genannten nosokomialen, durch Mikroorganismen hervorgerufenen Infektionen, die in einem zeitlichen Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt stehen. Rund 50.000 sterben sogar daran - in der Regel ausgelöst durch Arzneimittel-resistente Erreger. Allein in Deutschland infizieren sich pro Jahr zwischen 500.000 und einer Million Menschen im Rahmen von Klinikenaufenthalten mit den Problemkeimen. Bei Patienten auf Intensivstationen liegt das Infektionsrisiko sogar bei über 15 Prozent.

Besorgniserregend ist vor allem die Tatsache, dass die für die Infektion ursächlichen Bakterien oft mit herkömmlichen Antibiotika nicht mehr zu bekämpfen sind. So konnten sich „Superbakterien“ wie der multi-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) entwickeln, welche leicht übertragbar, schwer zu bekämpfen und die häufigste Ursache für lebensbedrohliche Infektionen bei Klinikpatienten sind.

„Der Medizin ist es bisher nicht gelungen, für dieses brennende Problem eine befriedigende Lösung zu finden“, sagt Dr. Michael Wiechmann, Leiter der Abteilung Leistungs- und Gesundheitsmanagement bei der Allianz Privaten Krankenversicherungs-AG. „Diese Infektionen sind allein deshalb eine ernst zu nehmende Gefahr, da sie den Großteil aller Komplikationen im Krankenhaus ausmachen.“ Mit dem Report „Krank im Krankenhaus. Resistente Erreger – eine schleichende Gefahr für Mensch und Gesundheitssysteme“ will die Allianz einen Beitrag zur Aufklärung leisten. Für die interessierte Öffentlichkeit wurden die wichtigsten Fakten zusammengetragen und allgemein verständlich aufbereitet.

Führende Wissenschaftler wie Professor Axel Kramer, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene, Professor Markus Dettenkofer von der Universität Freiburg, oder Professor J. Glenn Morris von der Universität Maryland erklären in Interviews, warum resistente Erreger gefährlich sein können, aber auch, wie man sich vor ihnen schützen kann. „Es soll dabei aber weder Panik geschürt werden, noch sollen die bestehenden Gefahren verharmlost werden“, sagt Michael Wiechmann.

Ursache für die Bildung und Ausbreitung von Resistenzen ist der oft wahllose bzw. unnötige Einsatz von Antibiotika. Ein Drittel aller Krankenhauspatienten erhalten Antibiotika. „Ein großer Teil davon ist jedoch entbehrlich“, sagt Professor Axel Kramer, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene und Direktor des Instituts für Direktor des Instituts für Hygiene und Umweltmedizin an der Universität Greifswald. „Begünstigt wird die Resistenzentwicklung durch Unterdosierung sowie zu kurze oder zu lange Anwendungsdauer.“

Die Bekämpfung der Antibiotikaresistenz kann nur durch national und international koordinierte Aktionen erfolgreich sein. Beispiele hierfür sind das seit 2000 vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderte Projekt SARI und auf europäischer Ebene das Projekt GRACE, ein von der EU finanziertes Netzwerk der wichtigsten europäischen Experten. „Es fehlt aber eine nationale verbindliche Antibiotikastrategie und -kontrolle“, sagt Axel Kramer. „Nur vier Bundesländer haben eine Krankenhaushygieneverordnung.“ Auf Grund ihrer gesetzlichen Hoheit legen die Bundesländer die Umsetzung der Krankenhaushygiene auf Landesebene selbst fest. Daneben gibt es zwar die Richtlinie der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch Institut, diese hat aber nur empfehlenden Charakter.

„Um mehr Fachkenntnis ins Krankenhaus zu bringen, brauchen wir gemäß Empfehlung der RKI-Komission aus dem Jahr 1981! in Akutkrankenhäusern mit mehr als 450 Betten hauptamtliche Krankenhaushygieniker und für je 300 Betten spezielle Krankenschwestern für Hygiene“, so Kramer. Diese Vorgaben müssen verbindlich in den Hygieneverordnungen der einzelnen Bundesländer festgeschrieben werden. „Um diese Regelungen auf breiter Basis durchzusetzen, sollten Krankenkassen dann auch nur noch Verträge mit Krankenhäusern schließen dürfen, die diese Standards tatsächlich erfüllen“, fordert die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene.

Der dramatische Anstieg der Zahl resistenter und multiresistenter Erreger und die dadurch gestiegenen Infektionsraten belasten das gesamte deutsche Gesundheitssystem. In den Krankenhäusern entstehen durch die komplizierte Behandlung nosokomialer Infektionen mit speziellen Therapien, teuren Medikamenten und der damit einhergehenden Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes und den folgenden Rehabilitationsmaßnahmen erhebliche Zusatzkosten.

Auch wenn die direkten und indirekten Kosten dieses Problems nur schwer zu quantifizieren sind, so ist gerade auch der Schaden für die Krankenkassen und privaten Krankenversicherungen enorm. Zudem zwingt der Gesetzgeber mit den Vorschriften nach Basel II und Solvency II sowohl Banken als auch Versicherungen, die eigenen Risiken mit ausreichend Eigenkapital zu unterlegen. Diese Regelungen erhöhen den Druck auf die Kunden zusätzlich. Daher wird es auch für Krankenhäuser künftig immer schwieriger, ohne ein funktionierendes Risikomanagement an Versicherungsschutz zu kommen. Denn nur noch wenige Versicherungen schließen Policen mit Krankenhäusern ab. So sind beispielsweise die Haftpflichtprämien in den letzten Jahren explosionsartig gestiegen. Und es gibt heute bereits Krankenhäuser, die nicht versichert sind.

Krankenhäuser spielen deshalb bei der Prävention eine besondere Rolle. Denn rund ein Drittel dieser im Krankenhaus erworbenen Infektionen wären durch geeignete Präventionsmaßnahmen vermeidbar.

Das Wissen um die Notwendigkeit der Prävention nosokomialer Infektionen ist die aktuelle Herausforderung. Um das zu erreichen, geht das Universitätsklinikum Greifswald seit langem neue Wege und ist mit der Umsetzung seines Multibarrierenkonzepts Vorreiter in Deutschland. Im Mittelpunkt steht seit 1991 die Etablierung einer Klinikumumfassenden Sicherheitskultur mit Identifikation und Motivation aller Mitarbeiter auf der Grundlage klarer begründeter Vorschriften, die jedem Mitarbeiter im Intranet zugängig sind. „ Wir schulen das gesamte bei uns beschäftigte Personal umfassend und achten konsequent darauf, dass die Hygienerichtlinien strikt einhalten werden“, sagt Professor Claus Bartels, Ärztlicher Direktor am Universitätsklinikum Greifswald. „Gleichzeitig werden bei uns Antibiotika restriktiv und gezielt eingesetzt“. Darüber hinaus werden am Greifswalder Klinikum anhand der Analyse von Krankenhausinfektionen neue Präventionsstrategien eingeführt mit folgenden Schwerpunkten: 1991 Einführung eines klinikumfassenden QM der Hygiene auf der Grundlage von Standardarbeitsanweisungen, 1993 Modell zur Prävention postoperativer Wundinfektionen, 1995 Jahr der Händehygiene, in der Folge Aktionen zur Verbesserung der Händehygiene, die in diesem Jahr ihren Höhepunkt in der Umsetzung des WHO-Programms „Clean care is safer care“ finden, 1996 Zertifizierung der Zentralen Aufbereitung, 1999 Sanierung des Trinkwassersystems, seit 2000 keine nosokomiale Legionellose im Klinikum, 2000 Standards zur desinfizierenden Flächenreinigung, 2001 konsequente Umsetzung des Medizinproduktegesetzes in der Aufbereitung, 2002 Einführung umfassender Präventionsmaßnahmen in der Intensivneonatologie begleitet durch Neo-KISS mit drastischer Senkung der Infektionsrate, 2004 Einführung eines Wassersicherheitsplans gemäß WHO Empfehlung, 2005 Einführung eines strukturierten Ausbruchmanagements, 2006 Rationalisierung der Antibiotikastrategie, 2007 Einführung eines umfassenden PCR-basierten MRSA-Screenings und präventiven Isolierung von Verdachtsfällen nach dem Modell der Niederlande und Dänemark.

Zur Realisierung einer gesamtnationalen MRSA Präventionsstrategie sind aus Sicht der DGKH folgende politischen Hürden zu überwinden:

• Die Politik muss die aktuelle Situation der Krankenhaushygiene in Deutschland als prioritäres Problem anerkennen und entsprechenden Handlungszwang aufbauen. Der Abbau der personellen und strukturellen Kapazitäten im Öffentlichen Gesundheitsdienst und die Schließung einer Reihe von Universitäts-Hygieneinstituten haben gravierende Folgen für die Nachwuchsentwicklung.
• Es müssen eindeutige und verbesserte gesetzliche und strukturelle Rahmenbedingungen geschaffen, Mindeststandards zur personellen und kapazitativen Entwicklung festgelegt und Ausführungsbestimmungen auf Bundes- und Länderebene einvernehmlich festgelegt werden.
• Von staatlicher Seite müssen zusätzliche Kapazitäten für die Ausbildung der Medizinstudenten und die Weiterbildungskapazitäten für Fachärzte für Hygiene zur Verfügung gestellt werden.
• Die Ausbildung im Bereich der Hygienefachpflege muss weiter verbessert und u. U. in den akademischen Bereich hinein ausgeweitet werden. Der Status der Hygienefachpflege an den Krankenhäusern muss aufgewertet, ihre Kompetenzen erweitert werden. In Krankenhäusern ab 300 Betten sollten mindestens 1 Fachschwester/Fachpfleger für Hygiene, ab 600 Betten 2 und ab 900 Betten 3 ganztags nur für den Bereich der Krankenhaushygiene beschäftigt werden.
• Krankenkassen sollten im Interesse ihrer Versicherten nur noch Verträge mit Krankenhäusern abschließen, die ein Qualitätsmanagement der Hygiene etabliert haben.
• Als neuer Schwerpunkt der staatlichen Forschungsförderung sollte die Evaluierung von Präventionsmodellen zur Eindämmung nosokomialer Infektionen vorgesehen werden.

Speziell für die MRSA-Prävention sind folgende Probleme derzeit ungelöst:

• Es fehlen zentrale Empfehlungen zur Risiko-abhängig differenzierten Entscheidung der Sanierung klinisch gesunder MRSA-Träger nach stationärer Entlassung zur Verhinderung einer Weiterverbreitung
• Aufnahme der Kosten für Screening und Sanierung bei MRSA-Kolonisation in den Leistungskatalog der Krankenkassen (wie es analog für Schutzimpfungen 2007 realisiert wurde)
• bessere Abbildung von MRSA-Maßnahmen einschließlich Diagnostik in den DRG´s
• Bei Novellierung des Infektionsschutzgesetzes MRSA-Nachweise als Labor- Meldepflicht festlegen, weil die bisherige Festlegung keine zentrale Analyse ermöglicht (aktuelle Regelgung: Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren sind verpflichtet, die vom Robert Koch-Institut nach § 4 Abs. 2 Nr. 2 Buchstabe b festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufzuzeichnen und zu bewerten. Die Aufzeichnungen nach Satz 1 sind zehn Jahre aufzubewahren. Dem zuständigen Gesundheitsamt ist auf Verlangen Einsicht in die Aufzeichnungen zu gewähren).

Die konsequente Prävention von Infektionen bindet zwar erhebliche Ressourcen. Langfristig zahlt sich ein solches Verhalten jedoch aus. „Wir gehen davon aus, dass Krankenhäuser, die den Kampf gegen resistente und multiresistente Erreger vernachlässigen, langfristig mit wirtschaftlichen Folgen rechnen müssen“, sagt Michael Wiechmann von der Allianz. In einer Zeit, in der die Budgetierung der Krankenhausetats Einsparungen zwingend notwendig macht, gerade auch bei der Vermeidung nosokomialer, also im Krankenhaus erworbener Infektionen und des rationalen Umgangs mit Antibiotika, bestehen hier erhebliche Reserven.

Bei der Einführung eines Risikomanagement-Systems, das ein adäquates Infektions-Controlling und –reporting sicherstellt, könnten Krankenhäuser auch von den Erfahrungen der Versicherungsbranche profitieren. Die Versicherungen verfügen über ein Pooling von historisch gesicherten Risikodaten und umfangreicher Erfahrung beim Prozessmanagement. „In Zukunft werden sich nur noch diejenigen Häuser am Markt durchsetzen, die die Anforderungen der Patienten, der einweisenden Ärzte, Krankenkassen, Banken, Versicherungen und des Gesetzgebers nachhaltig erfüllen“, so Wiechmann.

Berlin, 20.09.2007

Ansprechpartner

Allianz Deutschland AG
Ulrich Hartmann
ulrich.hartmann@allianz.de
Tel. 089-3800-12943
Mobil 0173-3592750

Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene
Sprecher: Dr. Zastrow

Universitätsklinikum Greifswald
Sprecher: Prof. Dr. Kramer

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